Quais as coberturas do plano de saúde?

Plano de saúde do Hospital Einstein em São Paulo

As coberturas do plano de saúde podem variar de uma assistência para outra. Entenda melhor como isso acontece.

As coberturas do plano de saúde são os procedimentos que cada assistência médica deve oferecer e apesar de muita agente pesar que todo mundo tem os mesmos acessos, isso é uma ilusão.

Quem determina as regras que os planos de saúde devem seguir é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e como com o passar do tempo ocorrem atualizações, vamos considerar nesse texto os planos contratados após o dia 1 de janeiro de 1999 e que seguem as novas regras.

Entendendo a segmentação assistencial 

A segmentação assistencial diz respeito a composição das coberturas do plano, de uma forma mais ampla vai identificar os tipos de procedimentos que o beneficiário terá acesso. Ela pode ser definida e resumida como:

  • Ambulatorial – inclui consultas médicas, exames e atendimento de emergência limitado a 12 horas. 
  • Hospitalar – contempla a internação hospitalar e demais procedimentos realizados dentro do hospital durante o período. Ela pode contemplar o não o parto. 
  • Referência – a segmentação de referência também é chamada de ambulatorial + hospitalar, pois, engloba as coberturas do plano de saúde incluídas nos dois casos. Ele terá consultas médicas, exames, atendimento de urgência, internações e parto como opcional. 

Coberturas do plano de saúde obrigatórias

De acordo com a segmentação assistência é que serão definidas as coberturas do plano de saúde, portanto, quem possui um plano apenas com assistência hospitalar, não terá direito a consultas médicas em clínicas, por exemplo.

A ANS define que as operadoras precisam oferecer procedimentos que são considerados mínimos para que os beneficiários possam cuidar de sua saúde conforme o plano contratado.

Esses procedimentos podem ser encontrados no rol de procedimentos da ANS, sendo que eles passam por revisões a cada dois anos. Nesse período podem ser adicionadas ou retirados procedimentos. Isso significa que ao contratar um plano de saúde a 5 anos atrás, atualmente pode ter mais coberturas do que no momento da aquisição.

Dessa forma, de acordo com a segmentação assistencial, a pessoa tem como saber quais as coberturas do plano de saúde que as operadoras devem oferecer e não podem negar atendimento. Essa informação pode ser verificada no contrato do plano de saúde e a lista do rol pode ser conferida no site da ANS.

Coberturas do plano de saúde opcionais 

Como já dito, as operadoras precisam oferecer as coberturas que a ANS exige, porém, fica a critério delas incluírem outros procedimentos.

Os planos básicos comumente disponibilizam apenas as que estão inclusas no rol da ANS, entretanto, para quem busca mais cuidados não, terá dificuldade em encontrar. Existem opções que incluem alguns procedimentos extras e que costumam ser bastante utilizados como coleta domiciliar de exames, exames de alta complexidade e até mesmo vacinas.

Todos os procedimentos extras costumam ter um custo, são os planos considerados premium e que nem sempre são tão acessíveis ao bolso. Como eles incluem coberturas adicionais, estas devem estar bem especificadas no contrato para que não gere problemas na hora da utilização.

As coberturas do plano de saúde é que dirão ao que cada beneficiário tem acesso e com quais cuidados pode contar, por isso verifique com a operadora se além do rol mínimo tem outros procedimentos disponíveis. 

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